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引言：
2023年9月5日，JAMA杂志刊登了OPTIMAL-BP最新研究结果。该研究针对急性缺血性卒中应用介入手段实现再通后血压控制策略进行了探索，为这一领域又增加了新的证据。小编针对这该研究报道的核心内容进行了编译，并对2023年4月发表于《中华医学杂志》的相关中文文献进行了复习，敬请观看。
正文：
1. OPTIMAL-BP研究报道要点：
目的：评估对于接受血管内机械取栓（EVT）治疗的缺血性卒中患者，与常规血压管理相比，再灌注后24小时强化血压管理是否获得更好的临床结果。
方法：本研究为一项多中心、随机、开放标记、终点盲法研究。研究纳入306例因大血管闭塞致急性缺血性卒中患者。这些患者接受EVT治疗后，mTICI分级为>=2b。患者随机进入术后24小时强化血压管理组（强化组；收缩压目标<140 mmHg）或者术后24小时常规血压管理组（常规组；收缩压目标：140-180 mmHg）。
结果：3个月达到神经功能独立的比例：强化组：39.4%；常规组：54.5%（差异有统计学意义）。症状性出血比例：强化组：9.0%；常规组：8.1%（差异无统计学意义）。3个月卒中相关死亡：强化组：7.7%；常规组：5.4%（差异无统计学意义）。
结论：对于EVT治疗大血管闭塞致急性缺血性卒中获得成功再通的患者，24小时强化血压管理与常规血压管理方案相比：术后3个月时，获得神经功能独立的可能性更低。因此，应避免在此类患者应用强化血压管理。
2. 文献复习：
相关文献：魏娜, 陈嘉平, 刘丽萍.重视急性缺血性卒中血管开通后的无效再通[J] .中华医学杂志, 2023, 103(13) : 939-945.
重点概念及观点摘录：
血管开通（recanalization）： 指导致缺血事件的急性闭塞动脉的开通，其评价方法也存在演变过程，最初在冠脉疾病中使用心肌梗死溶栓治疗分级（TIMI分级）。Higashida等在此基础上提出了脑梗死溶栓分级（TICI分级），将TIMI分级中的2级细分为2a级（对比剂充盈区域≥2/3闭塞动脉供血区）和2b级（对比剂可完全充盈闭塞动脉远端，但充盈及清除的速度较正常延缓）。目前比较公认且被广泛应用的改良脑梗死溶栓分级（mTICI分级）进一步将2a级定义修改为对比剂充盈区域≥50%闭塞动脉供血区。另一个常用的评估血管开通程度的标准为脑梗死延长溶栓分级（eTICI）。
再灌注（reperfusion）： 指闭塞动脉开通后下游毛细血管的血流情况，反映了脑组织的血流供应。在治疗过程中临床医师逐渐认识到血管成功开通不一定意味着成功再灌注，原因是血管成功开通后其远端血管存在不同程度的灌注状态，可表现为低灌注或无复流现象，即血管开通后其远端脑组织仍无血流灌注或灌注不良。反过来看，良好再灌注也不一定意味着成功的血管开通。
无效再通： 无效再通最早由Hussein等在2010年提出，其定义为虽然血管内治疗后TIMI 分级达到3级，但患者不能获得90 d的良好神经功能预后。目前无效再通的定义为再灌注治疗后虽然血管成功开通（mTICI 2b级或3级，或eTICI 2c/3级），但仍然在90 d不能达到神经功能独立。无效再通的机制目前尚未完全明确，基础研究发现，无效再通可能与无复流现象、微循环障碍、再灌注损伤、脑水肿形成有关。
血压管理与无效再通： 血压管理是针对无效再通的主要非药物干预方式。基于血管内治疗后血压越高，颅内出血发生率越高，再灌注成功后功能结局越差的传统观点，BP TARGET研究比较了血管成功开通后强化降压组（收缩压目标值100~129 mmHg）与标准血压管理组（收缩压目标值130~185 mmHg）患者脑出血的发生率。与既往的观察性研究相反，强化降压组术后24~36 h并没有降低颅内出血风险，即使是在术后复查头CT出现了造影剂强化的患者中，强化降压也没有降低颅内出血风险。ENCHANTED的事后分析显示，对于静脉溶栓患者，较低的收缩压和较低的收缩压变异性与mRS评分降低相关，但收缩压降低幅度与mRS评分降低无关。ENCHANTED-2/MT研究比较了血管成功开通后强化降压组（收缩压目标值<120 mmHg）和中等强化降压组（收缩压目标值140~180 mmHg）90 d的神经功能预后。该研究要求在血管内治疗后1 h内将收缩压控制在目标范围，并维持72 h，最终因强化降压组神经功能预后更差，早期神经功能恶化发生率以及死亡率更高而被提前终止。对于大多数患者而言，血栓切除术后将血压降至120 mm Hg以下是不安全的，但这并不意味着收缩压应>120 mmHg。毫无疑问，高血压会增加再灌注损伤的风险，术后存在高再灌注损伤风险的患者可能需要强化降压治疗。
关于机械血栓切除术后血压管理仍然存在未解决的问题。笔者建议，术后血压或血流动力学管理应该是动态的、个体化的，每例不同的患者或者同一患者在不同的疾病时程，其理想血压都是不一样的。这是因为理想血压受到患者个体因素、既往病史、本次发病和治疗的情况、侧支循环状态及脑血管自我调节能力的诸多影响，依据脑自动调节功能指定的个性化血压阈值方案可能是一种更好的策略。
相关资源及下载：OPTIMAL-BP研究论文原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2808993OPTIMAL-BP
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